חומצות מרה הינן קבוצה של חומרים סטרואידים אשר מיוצרים מכולסטרול. בדומה לכולסטרול מבנה חומצות המרה בנוי משלד בסיסי המוגדר כשלד סטרואידי – אשר בנוי מארבע טבעות מאוחות – A,B,C,D ומ"זנב" – שרשרת פחמנים מסועפת אשר קשורה לטבעת D לפחמן C-17.
שלד סטרואידי
חומצות מרה מכונות לעתים מלחי מרה – מושג אשר מתייחס לקשירת חומצות המרה לחומצות אמינו כגון גליצין וטאורין. קשרית חומצות אמיניות לחומצות המרה והפיכתן למלחי מרה, משנה את מסיסותן במים ובעלת חשיבות בתהליך עיכול שומנים.
ייצור ואחסון חומצות מרה
חומצות מרה מיוצרות בכבדמכולסטרול. לשימוש בכולסטרול לשם ייצור חומצות מרה ישנה משמעות קלינית כחלק מאסטרגטגיה לשם הפחתת רמת חלקיקי ה – LDL בדם. הכבד מייצר כ – 600 מ"ג חומצות מרה ביום. חומצות המרה עוברות קשירה לחומצות אמינו – לרוב גליצין או טאורין ליצירת מלחי מרה. 98% מחומצות המרה המופרשות מהכבד אל כיס המרה קשורות לחומצות אמיניות.
תהליך יצירת חומצות המרה מכולסטרול כולל כ - 17 אנזימים שונים שרבים מהם באים לידי ביטוי בכבד. תוצרי התהליך מכונים חומצות מרה ראשוניות.
לאחר יצירתן בכבד, מופרשות חומצות המרה אל כיס המרה לשם אחסון. ריכוז חומצותהמרה בכיס המרה - Gallbladder, גבוה במיוחד כ – 300 מילימולר.
מטבוליזם ותפקיד חומצות המרה
עם כניסתו של מזון שומני אל חלל המעי הדק, מופרש ההורמון כוליציסטוקינין – CCK,אשר גורם להתכווצות כיס המרה וריקון תוכנו – נוזל המרה אל חלל המעי. מלחי המרה הינן מולקולות אמפיפטיות – השלד הסטרואידי הינו הידרופובי ואילו חומצות האמינו הקשורות הינן הידרופיליות.
בחלל המעי הדק לחומצות המרה תפקיד משמעותי בתהליך עיכול שומנים. לטיפות השומן גדולות - Large fat droplates אשר מגיעות מהקיבה שטח פנים קטן ביחס לנפחן. יעילות הפירוק האנזימתי בתנאים אלו נמוכה.
פירוק טיפות השומן הגדולות לטיפות שומן קטנות חיוני לשם הגדלת שטח הפנים הזמין לפירוק אנזימתי. התכונה האמפיפטית של חומצות המרה מאפשרת יצירת תחליב והפרדה לטיפות שומן קטנות.
המעגל האנטרוהפטי - Enterohepatic circulation לאחר סיום תפקידן בתהליך עיכול השומנים, חומצות המרה זורמות עם תוכן המעי, נספגות בתאי המעי ומגיעות עם זרימת הדם הפורטלית בחזרה אל הכבד. כמות חומצות המרה הממוחזרות בכל יום הינה כ – 20 – 30 גר'. 5% מחומצות המרה אינן נספגות ומופרשות בצואה. על הכמות המופרשת מפצה הכבד בייצור יומי של חומצות מרה חדשות, היות וקיימת בקרה תאית על כמותן.
95% מחומצות המרה נספגות בחלקו הסופי של המעי הדק – איליום – Ileum. חומצות המרה מגיעות אל הכבד דרך זרימת הדם הפורטלית לווריד הפורטלי – Portal vein. רוב חומצות המרה נקלטות בזמן זרימתן בסינוסואידים של הכבד, רק אחוז קטן מחומצותהמרה חומק וממשיך את דרכו לזרימת הדם ההיקפית. בשל עובדה זו רמת חומצת המרה בדם הינה נמוכה. גם כשעתיים לאחר ארוחה, רמתן עשויה להגיע לריכוז של 7.8 - 4.5 מיקרומול / ליטר, בעוד שריכוזן בזרימת הדם בכבד עשויה להגיע לכ – 80 – 60 מיקרומול / ליטר. תנאים אלו מתקיימים בכבד הבריא. מדידת ריכוזי חומצות המרה בדם עשויה לשקף את מצבו של הכבד.
יעילותו של המעגל האנטרוהפטי מאפשרת חיסכון בייצור כמויות גדולות של חומצות מרה בכל יום. במהלך פאזת עיכול אחת, מנוצלות חומצות המרה כפעמיים או שלוש. כל חומצת מרה בודדת עשויה להיות מנוצלת כ – 20 פעמים עד לפירוקה.
בעיות קליניות הקשורות לחומצות מרה
הסרת כיס מרה נוזל המרה המיוצר על ידי הכבד מכיל חומרים שונים כגון: מים, כולסטרול, פוספוליפידים, מלחי מרה לציטין ובילירובין. כמות נוזל המרה המיוצרת ביום עשויה להגיע לכ - 600 – 700 מ"ל.
נוזל המרה נאגר בכיס המרה. אבני מרה נוצרות כאשר נוצרת אינטראקציה במומסים המרכיבים את נוזל המרה, בעיקר כולסטרול ובילירובין. אינטראקציות אלו גורמות ליצירת קשרים בין מומסי נוזל המרה ויצירת חלקיקים קשים דמויי גביש. ריקון לא מלא של כיס המרה ובתדירות נמוכה, עלול לגרום לעליה בריכוז המומסים בנוזל המרה ולהאיץ את התפתחותן של אבני המרה - Gallstones.
80% מאבני המרה הן אבני כולסטרול, שצבען בדרך כלל לבן או צהוב. בקרב הסובלים מהפרעת אבנים בדרכי המרה, שכיחות הופעת אבנים מסוג זה גבוהה ומגיעה לשיעור של 85%.
ריכוז גבוה של כולסטרול לצד ריכוז נמוך של מלחי מרה יאיץ את התפתחות אבני הכולסטול ונוכחותם של חלבונים בכבד ונוזל המרה, עשויה לעודד את התגבשותו של הכולסטרול לאבני מרה.
עודף משקל, הרגלי אכילה לא מאוזנים, הפרעה בתנועתיות כיס המרה ונטייה משפחתית, תורמים אף הם להתפתחות אבני מרה.
גודלן של אבני המרה אינו קבוע. בתחילת היווצרותן גודלן מזערי אך עם הזמן קוטרן של חלק מהאבנים עשוי להגיע למספר סנטימטרים. גם מספרן של אבני המרה אינו קבוע. לעתים מתפתחת בכיס המרה אבן גדולה יחידה, ולעתים מתפתחות אבנים קטנות רבות, שמספרן עשוי להגיע למאות ואלפי אבני מרה.
במקרים רבים נוכחות האבנים אינה גורמות לתסמינים או בעיה רפואית ואינה דורשת טיפול. במקרה שאבני המרה נודדות מכיס המרה אל דרכי המרה עשויה להתקיים הפרעה בזרימת המרה ואף חסימת דרכי המרה.
הסרת כיס המרה – במקרים בהם נדרשת הסרת כיס המרה, קיימת השפעה על תהליך עיכול שומנים. תפקידו של כיס המרה הינו לאגור את נוזל המרה ולהפרישו באופן מרוכז בעת כניסת מזון שומני אל המעי. הסרתו של כיס המרה לא תאפשר את אגירת נוזל המרה. נוזל המרה המיוצר בכבד יופרש באופן קבוע לחלל המעי הדק. משמעות הדבר, שבאנשים שעברו הסרת כיס מרה, עיכול שומנים במעי הדק יוגבל לכמות מסוימת. לרוב האנשים הסרת כיס המרה אינה פוגעת באיכות חייהם, בעת אכילת מזונות בעלי כמות שומן גדולה, תהיה בעיה בעיכול שומנים שתתבטא בכאבי בטן, שילשולים וצואה שומנית – Steatorrhea.
עימדון מרה - Cholestasis הפרעה ביצירת נוזל המרה ו\או הפרשתו מוגדרת כעימדון מרה. התסמינים הקליניים כוללים: עייפות, גרד וצהבת. הגרד עשוי להיות מורגש בכל הגוף או מוגבל לכפות הידיים והרגליים, מוחמר בלילה ובמגע עם בדים סיביים כגון צמר וחום. בחלק מהחולים קיימת אי נוחות בבטן ימין עליונה.
במצב זה בדיקות דם עשויות להצביע על עליה בבילירובין ( ברובו ישיר ) ועליה ברמת אנזימים כגון: פוספטאזה בסיסית - Alkaline phosphatase ובגמא-גלוטאמיל טרנספראזה (GGT).
הסיבות לעימדון מרה עשיות להיות קשורות להפרעה בתפקוד הכבד, אך קיימים גורמים שאינם קשורים לכבד באופן ישיר. מבין הגורמים השונים נמנים: שחמת כבד, מחלת כבד שומני – עם וללא קשר לצריכת אלכוהול, אבצס כבדי, סרטן כבד, מחלה ורידית חסימתית ודלקת דרכי מרה.
עקב ההפרעה בהפרשת מרה החולים יכולים לסבול מתת ספיגה של שומנים, צואה שומנית (Steatorrhea) והפחתה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן.
